1 Ozadje epidemije denge: Naraščajoči svetovni izziv javnega zdravja

Denga je akutna virusna bolezen, ki jo prenašajo komarji in jo povzroča virus denge (DENV). Ta bolezen se je izkazala za najhitreje razširjeno arbovirusno bolezen na svetu in predstavlja veliko grožnjo za javno zdravje. V zadnjih dveh desetletjih se je svetovna incidenca denge močno povečala, število prijavljenih primerov pa se od leta 2021 vsako leto podvoji [1]. Decembra 2023 je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) razglasila globalno izredno stanje zaradi denge, da bi okrepila usklajena mednarodna prizadevanja za odzivanje. Epidemiološke ocene WHO kažejo, da je približno 3,9 milijarde posameznikov po vsem svetu ogroženih zaradi okužbe z dengo, letno pa se ocenjuje, da se okuži 390 milijonov ljudi, od tega se 96 milijonov pojavi kot klinično očitni primeri [1,2].

2 epidemiološka poudarka

Epidemiološke značilnosti denge oblikujejo interakcije viroloških dejavnikov, vektorske ekologije, imunskega odziva gostitelja in družbeno-okoljskih razmer. Celovito razumevanje teh značilnosti je bistvenega pomena za razvoj učinkovitih strategij preprečevanja in obvladovanja ter natančnih diagnostičnih pristopov.

2.1 Vektorji prenosa in vzorci prenosa v mestih

Virus denge se prenaša predvsem zAedes aegypti in Aedes albopictuskomarji. Med temi vektorskimi vrstami je Aedes aegypti prepoznan kot najpomembnejši vektor prenosa, za katerega je značilna visoka »človeška prilagodljivost« in široka razširjenost v tropskem in subtropskem urbanem okolju. Za razliko od drugih komarjev, ki prenašajo arbovirusne patogene, ima Aedes aegypti naslednje ključne epidemiološke značilnosti:

- Prednost pri vzreji v antropogenih okoljih (npr. posode za shranjevanje vode, zavržene pnevmatike)

-Močan tropizem za človeško kri kot vir hranil

-Dnevno prehranjevalno vedenje

Te lastnosti opredeljujejo dengo kot tipično"mestna nalezljiva bolezen"z znatno povečano učinkovitostjo prenosa na gosto poseljenih območjih. Študije, povezane s SZO, so pokazale, da lahko v gosto poseljenih urbanih okoljih povečana pogostost stika komarjev in ljudi znatno poveča osnovno reprodukcijsko število (R₀) DENV, s čimer pospeši širjenje epidemij [2].

2.2 Globalni trendi širjenja in gonilni dejavniki

Po poročilih SZO se je svetovno število prijavljenih primerov denge v zadnjih dveh desetletjih eksponentno povečalo [1,3]. Ta naraščajoči trend je predvsem posledica naslednjih medsebojno povezanih dejavnikov:

(1) Podnebne spremembe: Naraščajoče globalne temperature ne le širijo geografski obseg primernih habitatov za prenašalce denge, temveč tudi skrajšujejo zunanjo inkubacijsko dobo virusa denge znotraj komarja gostitelja, s čimer se poveča učinkovitost prenosa. SZO je potrdila, da so podnebne spremembe v gostoti komarjev zanesljiv napovedovalec prostorsko-časovne dinamike izbruhov denge.

(2) Urbanizacija: Hitra in nenačrtovana širitev mest je ustvarila obilna razmnoževalna območja za prenašalce komarjev, povečana gostota prebivalstva pa je okrepila kontinuiteto prenosnih verig DENV.

(3) Globalno gibanje prebivalstva: Mednarodna potovanja in trgovina sta olajšala hiter čezmejni prenos denge, kar je spodbudilo prehod iz uvoženih primerov v trajen lokalni prenos. Podatki nadzora SZO kažejo, da so Združene države Amerike med letoma 2010 in 2021 poročale o 7528 primerih denge, povezanih s potovanjem, od katerih jih je 3135 zahtevalo hospitalizacijo, 19 pa jih je povzročilo smrt.

(4) Širitev razširjenosti prenašalcev: Geografsko območje razširjenosti komarjev vrste Aedes aegypti in Aedes albopictus se globalno še naprej širi, pri čemer se komarji vrste Aedes vse bolj uveljavljajo v delih Evrope. Posledično se je denga iz tradicionalno regionalne epidemije razvila v globalno grožnjo javnemu zdravju.

2.3 Mehanizmi sočasnega obtoka več serotipov in ponovne okužbe

Virus denge sestavljajo štirje antigensko različni serotipi (DENV-1 do DENV-4). Okužba z enim serotipom povzroči dolgoročno zaščitno imunost proti temu specifičnemu serotipu, vendar le začasno in delno navzkrižno zaščito proti ostalim trem serotipom. Splošna populacija je univerzalno dovzetna za DENV, pri čemer le podskupina okuženih posameznikov razvije klinično bolezen [2].

V endemičnih območjih pogosto hkrati kroži več serotipov virusa denge, kar ima za posledico možnost, da se posamezniki v življenju okužijo z več virusi denge. Epidemiološke študije SZO so ugotovile, da je sočasni kroženje več serotipov ključni dejavnik periodičnih izbruhov denge [1].

2.4 Sekundarna okužba in od protiteles odvisno ojačanje

Ključni in edinstven pojav v epidemiologiji denge jeprotitelesno odvisno izboljšanje (ADE)Med sekundarno okužbo s heterolognim serotipom DENV nenevtralizirajoča protitelesa, ki nastanejo med primarno okužbo, olajšajo vstop virusa v monocite in makrofage, s čimer se poveča replikacija virusa. Ta mehanizem je s strani SZO na splošno prepoznan kot glavni patogeni dejavnik pri hudi dengi, vključno s hemoragično dengo in sindromom denge šoka [1].

Epidemiološki podatki SZO dosledno kažejo, da imajo posamezniki s sekundarno okužbo z dengo bistveno večje tveganje za razvoj hude bolezni v primerjavi s tistimi s primarno okužbo – značilnost, ki je zelo pomembna za nadzor bolezni in klinično zdravljenje. Pomembno je omeniti, da se tveganje za hudo bolezen med sekundarno okužbo sicer poveča, vendar lahko okužba s katerim koli serotipom DENV potencialno napreduje v hudo dengo [1].

2.5 Nespecifične klinične manifestacije in tveganje napačne diagnoze

Klinične manifestacije denge so precej nespecifični, zlasti v zgodnjih fazah bolezni, pogosto se prekrivajo s manifestacijami drugih virusnih okužb, ki jih prenašajo komarji (npr. virusa čikungunja in Zika), ter nekaterih okužb dihal. Ocene SZO kažejo, da je 40–80 % okužb z dengo asimptomatskih [3].

Tipične klinične manifestacije vključujejo:

-Akutna vročina (ki traja 2-7 dni in je lahko dvofazna)

-Huden glavobol in retroorbitalna bolečina (bolečina za očmi)

-Bolečine v mišicah in sklepih (običajno imenovane "zlomljena kostna mrzlica")

-Makularni ali makulopapularni izpuščaj

- Blage hemoragične manifestacije (npr. ekhimoza, epistaksa, krvavitev dlesni)

Simptomatska denga se običajno deli na tri različne faze: febrilno fazo, kritično fazo in fazo okrevanja. Približno manj kot 5 % simptomatskih bolnikov napreduje v hudo dengo. Zaradi pomanjkanja specifičnih kliničnih značilnosti je diagnoza, ki temelji izključno na kliničnih simptomih, zahtevna, kar povečuje tveganje za napačno diagnozo in poddiagnosticiranje. SZO izrecno poudarja, da sama klinična diagnoza ne zadostuje za zagotovitev natančnosti, zato je laboratorijska potrditev nujna [1].

 3 ključne točke iz dokumenta SZO »Laboratorijsko testiranje virusa denge: začasne smernice, april 2025«

Aprila 2025 je Svetovna zdravstvena organizacija izdala posodobljene vmesne smernice o laboratorijskem testiranju za dengo dengo, ki zagotavljajo verodostojne tehnične smernice za globalno diagnosticiranje denge. Te smernice združujejo najnovejše dokaze o laboratorijskem testiranju denge v kontekstu trenutne svetovne izredne razmere zaradi denge in ponujajo praktična priporočila, prilagojena okoljem z različnimi ravnmi virov.

3.1 Temeljna načela strategije testiranja

Smernice poudarjajo, da mora diagnoza denge uporabiti strategijo kombiniranega testiranja z več markerji, ki temelji na stadiju bolezni [1]. Glede na odsotnost univerzalnega diagnostičnega algoritma je treba strategije testiranja prilagoditi lokalnim epidemiološkim kontekstom, pri čemer je treba upoštevati naslednje ključne dejavnike [1]:

-Stadij okužbe: Število dni po pojavu simptomov določa najprimernejšo metodo testiranja.

-Vrsta vzorca: Primernost polne krvi, plazme ali seruma za odkrivanje DENV

-Regionalna epidemiologija: Lokalno krožeči serotipi DENV in sočasni kroženje drugih arbovirusov

-Tveganje sočasne okužbe: V regijah s prekrivajočim se kroženjem arbovirusov je treba razmisliti o multipleks testiranju za razlikovanje med različnimi patogeni

3.2 Strategija testiranja na podlagi stopenj

V skladu s smernicami SZO mora laboratorijsko testiranje denge slediti jasnim časovnim okvirom glede na stadij bolezni [1,2]:

(1) Testiranje akutne faze (≤ 7 dni po nastopu)

-Testiranje nukleinskih kislin (molekularno testiranje): Reverzna transkripcija-verižna reakcija s polimerazo (RT-PCR) in druge molekularne metode zaznavajo DENV RNA z visoko občutljivostjo.

-Testiranje antigena: detekcija antigena NS1, ki postane zaznaven v 1-3 dneh po pojavu bolezni.

Med akutno fazo so ravni viremije relativno visoke, testiranje nukleinskih kislin in antigenov pa doseže optimalno občutljivost.

(2) Testiranje v fazi okrevanja (≥4 dni po nastopu bolezni)

-Serološko testiranje: Protitelesa IgM so običajno zaznavna okoli 4. dne po pojavu bolezni.

V večini primerov protitelesa IgM vztrajajo 14–20 dni, v nekaterih primerih pa lahko vztrajanje traja do 90 dni.

Testiranje IgG ima omejeno vrednost za diagnozo akutne denge zaradi možne navzkrižne reakcije protiteles zaradi predhodne okužbe s flavivirusom ali cepljenja.

(3) Diagnostični algoritem za sumljive primere

Smernice vključujejo diagnostični algoritem za domnevne primere denge, ki priporoča ustrezne metode testiranja na podlagi dni po pojavu simptomov: testiranje antigena NS1 in testiranje nukleinskih kislin sta glavna pristopa v zgodnji fazi, medtem ko je serološko testiranje glavna metoda v poznejši fazi.

3.3 Ocenjevanje in izbira učinkovitosti preskusne metode

Po podatkih SZO je sistematična ocena učinkovitosti in ustreznih scenarijev različnih testov za dengo naslednja:

4 priporočila za izdelke za odkrivanje denge z makro in mikro testi po scenarijih

Za podporo preprečevanju in nadzoru denge Macro & Micro-Test ponuja integriran diagnostični portfelj, ki zajema hitre presejalne preiskave, molekularno potrditev in genomski nadzor, ter zadovoljuje potrebe v različnih fazah obvladovanja izbruhov.

4.1 Scenarij 1: Hitro presejanje in ciljno usmerjeno spremljanje

Velja za klinike za vročino, ustanove primarnega zdravstvenega varstva, presejalne preglede v skupnostih ob izbruhih in karanteno v pristaniščih/na meji.

-Hitri test za antigen virusa denge NS1: Zazna zgodnjo okužbo (1-3 dni po pojavu) z rezultati v 15 minutah za hitro triažo.

-Test protiteles IgM/IgG proti virusu denge: Razlikuje primarne/sekundarne okužbe za oceno tveganja za hudo bolezen.

- Kombinirani hitri test za antigen NS1 virusa denge + IgM/IgG: Hkrati zazna antigen in protitelesa za popolno diagnozo.

-Test protiteles IgM/IgG proti virusu čikungunje: omogoča diferencialno diagnozo z dengo za natančno identifikacijo patogenov.

4.2 Scenarij 2: Natančna diagnoza in odziv v sili

-Komplet za odkrivanje nukleinskih kislin virusa denge I/II/III/IV: Zazna in razlikuje 4 serotipe (meja zaznavanja 500 kopij/ml) za sledenje izbruhov.

-Liofiliziran komplet za PCR za virus denge: prenosljiv pri sobni temperaturi, primeren za območja z omejenimi viri in nenadne izbruhe.

-Komplet za večkratno PCR v realnem času za dengo/ziko/čikungunjo: Hkrati zazna 3 arboviruse za učinkovito diferencialno diagnozo pri kompleksnih izbruhih.

Vsi zgoraj navedeni reagenti so združljivi s popolnoma avtomatiziranim sistemom za odvzem vzorca do odgovora AIO 800, kar zmanjšuje ročno upravljanje in navzkrižno kontaminacijo ter izboljšuje učinkovitost in biološko varnost.

4.3 Scenarij 3: Genomski nadzor in analiza virusne linije

Velja za nacionalne referenčne laboratorije, raziskovalne ustanove na področju javnega zdravja, v skladu s stališčem SZO glede NGS.

Rešitve za genomski nadzor podjetja Macro & Micro-Test podpirajo sekvenciranje celotnega genoma za sledenje virusov, razjasnitev verige prenosa, spremljanje variant in prilagajanje strategije cepljenja. Podpirajo ročne/avtomatizirane delovne procese, kar izboljšuje prepustnost in ponovljivost ter laboratorijem omogoča nadgradnjo z rutinskega testiranja na napredni nadzor, kar je skladno s poudarkom SZO na krepitvi spremljanja virusne evolucije.

4.4 Vrednost integriranih rešitev

Macro & Micro-Test ponuja celovite diagnostične rešitve za odkrivanje arbovirusov in podpira vsako fazo obvladovanja izbruhov: orodja za hitro presejanje za zdravstvene ustanove na prvi liniji, molekularno potrditev za natančno diagnozo in zmogljivosti analize celotnega genoma za epidemiološki nadzor. Z visokozmogljivimi testi, prilagodljivimi delovnimi procesi in platformami, pripravljenimi za avtomatizacijo, te rešitve omogočajo laboratorijem in sistemom javnega zdravja, da okrepijo pripravljenost in odziv na nastajajoče grožnje arbovirusov po vsem svetu.

Reference

[1] Svetovna zdravstvena organizacija. Laboratorijsko testiranje virusa denge: začasne smernice, april 2025. Ženeva: Svetovna zdravstvena organizacija; 2025.

[2] Tehnična svetovalna skupina za globalno pobudo za arboviruse SZO. Krepitev globalne pripravljenosti in odziva na grožnje arbovirusnih bolezni: poziv k ukrepanju. Lancet Infect Dis. 2026;26(1):15–17.

[3] The Lancet Microbe. Premagovanje dileme diagnostike denge. Lancet Microbe. 2025;6(7):101190.